Заява

Додаток 1

до Положення про екстернат
у загальноосвітніх навчальних
закладах

(пункт 3 розділу ІІ)

Зразок

Директору

_____________________________

^{(найменування загальноосвітнього навчального закладу)}

__________________________________________________________

(П.І.Б.)

_________________________________________________________

^{(П.І.Б., місце проживання заявника (вказується поштова адреса), контактний телефон, адреса електронної пошти)}

Заява

          Прошу провести річне оцінювання та/або державну підсумкову атестацію за _______________ _____________________________, _____ року
                                                       ^{(освітній рівень та/або клас)                    (П.І.Б. екстерна (заповнюється для неповнолітніх осіб)}

народження, у зв’язку з   _____________________________________________
                                                                                       ^{(вказати  причину  згідно  з  пунктом  1  розділу  ІІ  Положення  про  екстернат  у загальноосвітніх}       

                                                                                        ^{навчальних  закладах, затвердженого наказом МОН від 13 березня 2017  року № 369)}

               До заяви додаються документи:__________________________________

_______________________________________________________________ ^{(перерахувати документи, визначені пунктом 3 розділу ІІ Положення про екстернат у загальноосвітніх навчальних закладах, затвердженого наказом МОН від 13 березня 2017 року № 369)}

_________                                                                                          ___________

            ^{(дата)                                                                                                                                                                                   (підпис)}